在美剧《House M.D.》中，一个古怪的天才大叔为我们展示了一幕幕精彩的人间悲喜剧。作为诊断部门王牌的House医生既敏锐深刻又任性刻薄，乖戾的伪装下藏着一颗柔软脆弱的内心。虽然该剧在医学问题上常常走得太远，但在诊断逻辑上相当真实。无所不能的House团队总能在最后时刻从最不起眼的地方找出病因，做出正确的诊断——尽管这个诊断有时并不能给患者带来康复。经过《House M.D.》的演绎，“诊断”这个医学常用词汇突然间变得神奇而富有魅力，做出正确的诊断更是一件很酷的事。

然而在现实中，尤其在中国，诊断过程给患者们的印象就没有这么富有传奇色彩了。当人们身体不舒服到医院看病时，“诊断”给人们的印象就是寥寥数语的对话和无休止的抽血、拍片，心电图，B超，CT以至核磁检查……难怪当下不少人形容医生的工作就是“开单子”。运气好经过检查能找出原因的，治疗就是吃药、打点滴甚至做手术；运气不好检查一通之后一无所获的，治疗还是吃药、打点滴解除症状，有时甚至试图进行“探查”手术找病因。很多人对后者意见更大，“西医就是头痛医头，脚痛医脚”的说法流传甚广。

那么，“诊断”到底是一种怎样的过程，正确的医学诊断从哪里来呢？

House医生的团队在进行病例讨论时，最常用的一句话就是“这个诊断解释了一切（This [diagnosis] explains everything）”。这便是医学实践中大名鼎鼎的“一元论”，也是所有医生在进行临床诊断时首先遵循的一条法则。当一名患者求助于医生的时候，他可能同时表现出很多症状，比如发烧、腹泻、呕吐、皮疹、关节痛、视物模糊、昏迷等等。诊断过程就是试图用一种原因来解释患者所有的临床表现，并使这种解释能在逻辑关系上自洽；这也是所有科学研究的共同特点。

面对一个病人，医生首先要做的就是进行病史采集：根据患者或者家属的描述记录病情发生发展的经过。这些经过和细节都可能是诊断所需的信息。比如一名患者因上腹疼痛来到医院，医生所关心的将是患者疼痛的时间（白天还是晚上），疼痛的诱因（有无进食，进食什么），疼痛的部位（局限在上腹还是向下腹部“转移”或向后背部、肩部“放射”），疼痛的变化规律（阵发还是持续），疼痛的缓解方式（吃饭缓解还是吃饭加重，坐位疼痛重还是平卧疼痛重），疼痛的性质（刀割样，火烧样还是绞痛）等等。每一个问题的答案都是医生进行鉴别和筛选的“材料”。同时还要结合其他一些伴随症状和资料，如患者过去的病史，服药史，过敏史、旅游史、家族史，放射性毒物野外动物接触史，儿童还要了解生产史，母乳喂养史，免疫接种史等等，找出异常情况，缩小疾病筛查的范围。

在完成病史记录之后，还要进行体格检查。很多疾病单凭患者描述是不够的，体格检查能给医生提供有效信息。比如脑疝患者常常昏迷无法言语，但是医生通过观察瞳孔和神经反射就能了解大致病情；右下腹固定点的压痛能帮助医生诊断阑尾炎；老年人摔倒后下肢的特殊体征可以帮助医生诊断股骨颈骨折或者粗隆间骨折等等。细致的体格检查往往不容易遗漏重要的临床表现，为诊断提供线索。

经过病史采集和体格检查，医生将有针对性地开出检查单，验证自己的初步推断或进一步收集更多的临床资料。在显微镜的帮助下，医生可以对全血细胞进行分类并计数；对尿液，组织液、引流液、分泌物等样本进行比重测定和成分化验；对血清蛋白、离子浓度和某些特殊成分进行测定；对微生物进行鉴定培养并测试哪些药物可以有效对抗它；通过大型成像仪器和设备对身体内部进行细致了解。在这些领域，科学技术的利剑发挥了它强大的威力。凭借这些结果，多数常见病能够得到确诊：即找到了某个能够解释所有临床表现的疾病名称。

在医学实践中，一种临床表现往往代表十数种甚至数十种疾病的可能。比如上腹痛可见于胃溃疡，胃穿孔，胰腺炎，胆囊炎，胆管炎，肠梗阻，阑尾炎，急性胃炎，肝炎，大叶性肺炎，心肌梗死，消化道肿瘤，系统性红斑狼疮，酮症酸中毒，重金属中毒，腹主动脉瘤……等等。医生所要做的就是在最短的时间内花费最少的资源找出患者的病因所在，这个鉴别、分析的过程就是诊断路径。

诊断能力的高低是衡量一名医生专业水平最重要的标尺之一。诊断能力的提高需要终生不懈的积累和学习。医生不但要博览群书，接触更多的患者，熟悉每种疾病的特点和表现，了解疾病诊断的新方法和新进展，还要有缜密的思维和过人的观察力。好的医生从接触患者的第一秒开始就在收集信息进行鉴别诊断，比如通过患者的穿着、身材、脸色、表情，步态甚至家属的态度，就能对患者的病情略知一二。虽不像House医生那样戏剧般直抵要害，但也往往能给人“神奇”之感。对一名医生，尤其是内科医生来说，最自豪的时刻不一定是患者康复出院的时候，而是当所有同行迷惑不解无从下手时，能发现别人没有注意到的细微之处，比如一块皮疹，一段言语不利，一点情绪波动等，能提出旁人提不出的独到见解，能一针见血地指出患者的诊断。正确的诊断是治疗的前提，有了诊断，治疗才是水到渠成的事情。

然而诊断所需要的并不仅仅是科学、理性和逻辑，强悍如House医生也难免在剧中挨了患者的枪子儿。认为Treating illnesses is why we became doctors. Treating patients is what makes most doctors miserable（我们做医生是为了治疗疾病，而不是治疗患者，后者是使大多数医生变得悲惨的原因）的House在后面剧集中的态度也在发生着微妙变化。事实上，很多时候医生们并不能第一时间做出诊断，除去医生本身的认知水平会影响诊断路径外，还有许多社会和人的因素参与其中造成干扰。由于人类个体的特殊性，疾病表现往往并非教科书般经典和易于辨认，由于文化、背景、情绪甚至性别的差异，同样的病种发生在两个不同的患者身上可能会产生不尽相同的表现，甚至化验检查都不能良好反映。一些患者出于某种特殊原因会向医生隐瞒、夸大或者曲解病史，同样会给医生诊断带来困难。比如未成年少女在家人在场的情况下，往往会向医生隐瞒同居史或编造月经史；某些对糖尿病怀有不正确认识的患者会向医生否认自己存在多食、多饮、多尿；存在抑郁、焦虑、躁狂或者其他精神异常的患者很可能向医生提供本不存在的或互相矛盾的症状，这些都是临床医生每天都可能遇到的难题。

对一时难以明确诊断的患者采取试验性治疗是经常采取的诊断方法之一。比如对于某些症状上非常符合结核，而又找不到结核杆菌存在证据的病人进行2周疗程的试验性抗结核治疗，如果治疗后病情好转，则可以明确结核病的诊断，如果治疗无效果，则可以考虑排除结核病。同样的方法有时还用于对其他感染性疾病进行确诊或排除。例如某些严重感染的患者，由于病情紧急，可以同时采用多种抗生素覆盖所有可疑的病原体，然后根据实验室报告和临床表现逐一撤药，以争取宝贵的时间。某些疾病处于早期时并没有很多有价值的临床线索，这时医生往往会采取“观察”的策略，并同时进行对症处理，比如退热，止痛等等，直至患者的表现足够作出诊断为止。这些诊断方法往往伴随着争议，需要在医生与患者进行过良好交流的基础上进行。可见，正确的诊断还要依赖于医生对社会、文化和心理有相当了解，并拥有良好的心理素质和沟通技巧，医学与人文从来都是密不可分的。

如此看来，“诊断”这个看似寻常的词，并非我们寻常所见那么简单。令人信服的诊断必须包括客观真实的病史采集，细致入微的查体，全面准确的辅助检查，思路清晰符合逻辑的因果推理四个部分。而诊断的准确性，一方面需要科学技术的强大支持，另一方面必须建立在医生与患者及患者家属建立了良好沟通互动的前提之上。临床诊断这门应用学科，应是科技与人文的合璧。而像某些“养生大师”、“民间奇医”那样不问不摸，仅凭一眼就知患者过去未来的“特异功能”，杜撰概念、脱离实际地胡乱联系，以至于自称“改变了医学发展的方向”，“治愈了无法攻克的绝症”云云的“健康教母”，最多只能作为人们茶余饭后的笑料罢了。

转自：八爪 http://www.bazhua.org/2011/02/diagnosis.html

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学生、医生，都是住院医师的身份，权利与义务，是需要同时考虑的命题。而在法律眼中，他们已不再是单纯的学生……

医院，对于每个人来说，都不是一个陌生的地方。对于大多数人来说，你将啼哭着从这里降临，也将从此悄然离去……但并不是每个人都了解医院这个地方，更不要说了解这里的人了，一个简单的“医生”的称谓，远并不是这里的全部。就在这个妇孺皆知的地方，有着这样一群人，他们穿着白大衣，总是匆匆的脚步，在病房里来来回回穿梭，每天最早来到病房，又是最晚离去，病人们来到病房最先见到的是他们，除了同样辛苦的护士，病人们每天见到最多的也是他们；在熟练的询问病史、检查身体、开具各种检查单、解释各种病情的同时，每次查房，恭恭敬敬跟在那些主任老大夫后面，汇报病情的也是他们；你会看到自信的目光，但有些许的稚嫩，也会写在他们的脸上……

是的，这就是住院医师，一群兼具着医生和学生双重身份的，住在医院里的人。

住院医师（resident）这个概念，在我国是医生职称的一种，位于主治医师之下，被简称为“住院医”，因为医院通常是一个住院医每天生活的全部，工作、学习、一日三餐，甚至有时睡觉都要在这里进行。住院医都已经有了正规的医学学位（医学学士、硕士或博士），有也可能没有执业医师资格，之所以这样讲，是因为你所见到的一部分住院医师的确还不具备“独立开具医嘱”等执业医师才具有的资格，但并不是说你所接受的住院医师的医疗服务是不安全的，因为他们都在上级医师的指导下进行临床工作。而且，更重要的是，通常而言，并不是这部分住院医师在水平上没有达到国家要求的标准，而是我国医学教育中尚存的限制使得他们还没能参加或是获取这一资格证书（你在任意正规的三甲医院见到的最年轻的住院医师也可以轻松的通过这一考试）。住院医都要在已经有一定经验的上级医师的指导下工作，这也正是他们具有医生-学生双重身份的原因，在日常的临床工作中不断学习，也是他们的义务与责任。住院医师的主要职责是完成基本的医疗工作，包括收诊病人、完成住院志、记录病程、开具医嘱（在上级医师指导下）、进行某些临床操作等，住院医师处于医患关系的最前线，是对病人进行全程诊治的一线大夫。在完成了住院医培训的要求之后，通过考核可以晋升为主治医师。

在中国，每位住院医都需要完成卫生部规定的《临床住院医师规范化培训试行办法》所规定的培训要求。通常分为两个阶段，第一阶段为三年，在二级学科范围内进行各科室的轮转（所谓二级学科就是临床医学之下的几大分支学科，比如外科、内科等）；而第二阶段则通常为两年，以三级学科为主（三级学科的概念与二级学科类似，诸如普通外科、呼吸内科等）进行专业的培训，并要担任一定时间总住院医师的工作。

在此处，我觉得有必要提及一点我国住院医培训的历史。毕竟这一从国外引进的体系为我国培养医疗专门人才起到了至关重要的作用。我国住院医规范化培训应该始于1921年的协和医学院，并在当时提出了“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”。后来，诸如北医等老牌的医学院校一直保持着良好的住院医师规范化培训制度，严格的培养了一批又一批的医学人才。而建国之后第一次将这一培训制度纳入讨论范围是在1962年卫生部召开的会议上，并于1979年制订了《高等医学院附属医院住院医师培养考核试行办法》，以及在1993年制订了《临床住院医师规范化培训试行办法》，逐步经历了从萌芽、试验、提出到完善的过程。而后，在各方面的不断推进下，住院医师规范化培训制度逐渐拓展到全国，具体可以参考北医老校长王德炳主编的《住院医师规范化培训》（北京大学医学出版社，2002年）。

住院医师的培养是每一位大夫必须要走过的阶段，临床医学是一门实践的学科，如果没有从实践中学习的机会，任何一位妙手回春的名医都将是纸上谈兵。而住院医师的规范化培养制度，也的确高效、专业、大量的为我国医疗卫生行业输送着源源不断的新鲜血液。

然而，理想与现实总会有着一定的差距。看似清楚明了的规定，实际上蕴藏着医疗教育与运行中最模糊不清的概念。之所以这样说，也是为了引出我们今天所要介绍的发表在《新英格兰医学杂志》的文章——《法律眼中的学生与医生——住院医的故事》。

上面的文字是从中国的医疗与医学教育体制出发，简要介绍了住院医师这一特殊的群体在中国的现况。其实全球的情况基本类似，但西方国家会与我国的情况稍有不同，这些不同主要体现在整个医学教育制度上。在英文中，所谓的“住院医师”通常叫做resident, 或是叫做house officer（英国的叫法），是一种研究生的教育阶段，有时会在第一年的时候包含临床实习。从整体上来看，我国的住院医师培训制度也是沿袭西方的传统，所以在制度上也是大同小异。但就我个人总结，国外的住院医师培训制度与国内相比，有这样几点不同：1）培训质量不同。在国外，只有特定的医院具有住院医师培训资格，而且每个具有资格的教学医院都将住院医师的培训作为等级最高的工作任务，会派遣最有资质的医师完成培训，并且具有统一的、严格的、明确的培训目标。而在我国，住院医师培训制度各地、各医院均不相同，而且许多医院根本没能履行“教育”这一部分的义务，而完全将住院医师作为了廉价劳动力使用，不仅仅没能完成教育的义务，还将大量繁琐的工作交由住院医师完成。2）立法上的不同。在国外，虽然也并没能有让所有人满意的法律条款能从立法的角度规定住院医师的各项职责义务及享有的权利，但这一进程从未终止。从最初的国家劳资关系委员会（National Labor Relations Board，NLRB）1999年的声明，就指出住院医应该作为医院正式雇员的一部分，一直到后面即将提到的梅奥医学教育研究基金会等诉美利坚合众国一案，都就住院医的身份问题在立法上进行着不懈的努力。而在我国，这一进程则相对滞后。

简单说来，住院医师这一角色之所以容易产生问题，主要在两个方面：一、其身份究竟如何？是学生？同时却工作在临床的第一线，直接与病人接触，并进行大量的临床实践工作。是医院正式职工？学习却还是最主要的本职任务，同时又没有享受医院正式职工的各项待遇。也就是其二，究竟拥有着如何的义务与权利？每周工作时间远远大于40小时，休息无法保障；也不能享受医院正式医师拥有的报酬；同时，当出现医疗事故与纠纷时，还往往处在风口浪尖。

这篇文章也正是从这两方面入手，就上面提到的那个案子进行了分析。由于美国实行的是判例法，因此通过这一次诉讼所得到的判决，也许从很大程度上决定了住院医师的身份问题。梅奥基金会，作为代表最先进思想的医学团体，就住院医师工作时间，以及医疗机构应为其缴纳各项税款保险等问题对美利坚合众国提出了诉讼。争论的焦点在于1935年制定的《联邦保险捐税法》（Federal Insurance Contributions Act (FICA)），这一法案对那些参保美国国家社会保险的员工追加附加的税款，但对学生身份免税。也就是说，住院医师是否享受这样的“免税权”成为了案件的要点。而之后美国财政部坚持要求医疗机构为住院医师缴纳相应税款的做法也受到了原告的不满。经过了8轮的法庭circuit，美国最高法院终于在2011年1月11日，以8比0的投票就这一案做出了判决，表示支持美国财政部的意见，即住院医师不应享有这一权利，可以将住院医师解释为既受益于国家社会保险制度，并为其作出贡献的员工。也就是说，其“学生”的身份，并不表示他们不应承担正式员工所应承担的责任）。

与此同时，立法对住院医师的工作时间也进行了规定。每周40小时的工作上限，以及应得的各项保险、报酬等都应该是住院医师培训单位所应该提供的，因为实际上，住院医师对于医院而言，并不仅仅是在那里“学习”而已，实际上他们的工作已经创造了价值，并且成为了现今医疗机构不可或缺的一类成员。可以说，没有了住院医师的存在，现有的医疗机构根本无法维持正常的运作。

可见，从权利与义务两方面。住院医师已经不同于学生，虽然“学习”依然是这群人重要的关键字。如何在使其履行医疗行为义务的同时，切实保障其应得的利益，才是诠释这一身份的最佳做法。而在这之中，立法更显得尤为重要。

漫漫学医路。相信对于每一位大夫而言，选择医学就意味着选择了一条长长的道路，而住院医师，也注定是其中最辛苦最曲折，但同时也是收获最大风景最绚烂的一段旅程。对于大夫而言，如何从这段旅程中磨练自己，磨练临床能力，善待每一位患者，履行每一点义务，都是注定不变的誓言；而对于医院、医学院校乃至更高级别的行政机构而言，如何保护住院医师的权益，如何使其在这段旅程中收获最多才是不变的目标；至于旅途过程中的指示牌、警示灯等，就需要不断完善的立法去完成了……

而对于广大患者，理解，并且信任这一群人，对他们，更是对你们自己，都是最正确的做法。毕竟，医生与患者，往往抱着同样的目的；除人类之病痛、助健康之完美，更是从这里开始的……

来源：《新英格兰医学杂志》2011-1-12 观察
Residents: Workers or Students in the Eyes of the Law? Aaron S. Kesselheim, M.D., J.D., M.P.H., and Kirsten E. Austad, B.S. January 12, 2011 (10.1056/NEJMp1100414)

神经系统
一嗅二视三动眼，
四滑五叉六外展，
七面八听九舌咽，
十迷十一副神经，
十二舌下神经完。
儿科
三抬四翻六会坐，
七滚八爬周会走。
生 理 学

影响氧离曲线的因素
将pH值转化为[H+]来记忆：
[H+]，pCO2，温度，2、3-DPG升高，
均使氧离曲线右移。
今年西医考题-9。

微循环的特点：
低、慢、大、变；
影响静脉回流因素：
血量、体位、三泵(心、呼吸、骨骼肌）；
激素的一般特征：
无管、有靶、量少、效高；
糖皮质激素对代谢作用：
升糖、解蛋、移脂；
醛固酮的生理作用：
保钠、保水、排钾等等。

植物性神经对内脏功能调节
交感兴奋心跳快，血压升高汗淋漓，
瞳孔扩大尿滞留，胃肠蠕动受抑制；
副交兴奋心跳慢，支气管窄腺分泌，
瞳孔缩小胃肠动，还可松驰括约肌。

生物化学

人体八种必须氨基酸（第一种较为顺口）
1.“一两色素本来淡些”（异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸）。
2.“写一本胆量色素来”（缬氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸）。
3.鸡旦酥，晾（亮）一晾（异亮），本色赖。

生糖、生酮、生糖兼生酮氨基酸：
生酮+生糖兼生酮=“一两色素本来老”（异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、酪氨酸），其中生酮氨基酸为“亮赖”；除了这7个氨基酸外，其余均为生糖氨基酸。

酸性氨基酸：
天谷酸——天上的谷子很酸，（天冬氨酸、谷氨酸）；
碱性氨基酸：
赖精组——没什么好解释的，（Lys、Arg、His）。

芳香族氨基酸在280nm处有最大吸收峰
色老笨—只可意会不可言传，（色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸），顺序一定要记清，色>酪>苯丙，今年西医考题-19。

一碳单位的来源
肝胆阻塞死——很好理解，（甘氨酸、蛋氨酸、组氨酸、色氨酸、丝氨酸）。

酶的竞争性抑制作用
按事物发生的条件、发展、结果分层次记忆：
1.“竞争”需要双方——底物与抑制剂之间；
2.为什么能发生“竞争”——二者结构相似；
3.“竞争的焦点”——酶的活性中心；
4.“抑制剂占据酶活性中心”——酶活性受抑。

糖醛酸，合成维生素C的酶
古龙唐僧（的）内子（爱）养画眉（古洛糖酸内酯氧化酶）

内 科 学

新旧血压单位换算
血压 mmHg，加倍再加倍，
除3再除10，即得 kpa值。
例如：收缩压120mmHg加倍为240，再加倍为480，除以3得160，再除以10，即16kpa；反之，血压kpa乘10再乘3，减半再减半，可得mmHg值。
其实，不用那么麻烦，我们只要记住“7.5”这个数值即可，用不着记一长串糖葫芦。题目中若给出Kpa值，乘以7.5即可；反之，除以7.5就OK了。
“什么？你记不住7.5,那你就去吃糖葫芦吧^O^”

冠心病的临床表现：
平时无体征，
发作有表情，
焦虑出汗皮肤冷，
心律加快血压升，
交替脉，偶可见，
奔马律，杂音清，
逆分裂，第二音。

急性心衰治疗原则
端坐位，腿下垂，
强心利尿打吗啡，
血管扩张氨茶碱，
激素结扎来放血，
激素,镇静,吸氧。

心力衰竭的诱因
感染紊乱心失常，
过劳剧变负担重，
贫血甲亢肺栓塞，
治疗不当也心衰。

右心衰的体征
三水两大及其他
三水：水肿、胸水、腹水
两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张
其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀

洋地黄类药物的禁忌症
肥厚梗阻二尖窄，
急性心梗伴心衰；
二度高度房室阻，
预激病窦不应该。

房性早搏心电表现
房早P 与窦P 异，
P-R 三格至无级；
代偿间歇多不全，
可见房早未下传。

心房扑动心电表现
房扑不于房速同，等电位线P无踪，
大F 波呈锯齿状；形态大小间隔匀，
QRS 波群不增宽，F不均称不纯。

心房颤动心电表现
心房颤动P 无踪，小f波乱纷纷，
三百五至六百次；P-R间期极不均，
QRS 波群当正常，增宽合并差传导。

房室交界性早搏心电表现
房室交界性早搏，QRS波群同室上；
P 必逆行或不见，P-R小于点一二。

阵发性室上性心动过速的治疗
刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常
（注：“刺迷”为刺激迷走神经）

继发性高血压的病因
两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。
两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；
原醛——原发性醛固酮增多症；
嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；
皮质—皮质醇增多症；
动脉—主动脉缩窄；
妊高—妊娠高血压。

心肌梗塞的症状
疼痛发热过速心，
恶心呕吐失常心，
低压休克衰竭心。

心梗与其他疾病的鉴别
痛哭流涕、肺腑之言
痛——心绞痛；
流——主动脉瘤夹层分离；
腑——急腹症；
肺——急性肺动脉栓塞；
言——急性心包炎。

心梗的并发症
心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；
乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。

主动脉瓣狭窄的表现： 难、痛、晕

二尖瓣狭窄
症 状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）
体 征：可参考《诊断学》相关内容。
并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。

主动脉瓣狭窄
症 状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）
体 征：可参考《诊断学》相关内容。
并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。

与慢性支气管炎相鉴别的疾病
“爱惜阔小姐”
“爱”——肺癌
“惜”——矽肺及其他尘肺
“阔”——支气管扩张
“小”——支气管哮喘
“姐”——肺结核

慢性肺心病并发症
肺脑酸碱心失常,休克出血DIC.

与慢性肺心病相鉴别的疾病
“冠丰园”
（此为上海一家有名的食品公司） 冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病.

控制哮喘急性发作的治疗方法
两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。
两 碱——茶碱类药物、抗胆碱能类药物
激 素——肾上腺糖皮质激素
色甘酸——色甘酸二钠
肾 上——拟肾上腺素药物
抗 钙——钙拮抗剂
酮替芬——酮替芬

重度哮喘的处理
一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂
一 补——补液
二 纠——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱
氨茶碱——氨茶碱静脉注射或静脉滴注
氧 疗——氧疗
两 素——糖皮质激素、抗生素
兴奋剂——β2受体兴奋剂雾化吸入

感染性休克的治疗
“休感激、慢活乱，重点保护心肺肾”
“休”——补充血容量，治疗休克
“感”——控制感染
“激”——糖皮质激素的应用
“慢”——缓慢输液，防止出现心功不全
“活”——血管活性物质的应用
“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱

肺结核的鉴别诊断
“直言爱阔农”
“直”——慢性支气管炎
“言”——肺炎
“爱”——肺癌
“阔”——支气管扩张
“农”——肺脓肿

急性腐蚀性胃炎的处理
禁食禁洗快洗胃，蛋清牛奶抗休克。
镇静止痛防穿孔，广谱强效抗生素。
对症解毒莫忘了，急性期后要扩张。

昏迷原因
“AEIOU,低低糖肝暑”
A. 脑动脉瘤，
E. 精神神经病，
I. 传染病，
O. 中毒，
U. 尿毒症
低 低血糖
低 低血k,cl
糖 糖尿病
肝 肝性脑病
暑 中暑

休克的治疗原则
上联–扩容纠酸疏血管；
下联–强心利尿抗感染；
横批–激素

还珠格格与降糖药
OHA有如下几类:
1.磺脲类:刺激胰岛素分泌,降糖作用好;
2.双胍类:不刺激胰岛素分泌,降低食欲;
3、葡萄糖苷酶抑制剂:等等。
记忆第一类药物时可如此联想:磺，皇，皇帝，所以甲苯磺丁脲是第一代。而格列本脲（优降糖）格列甲嗪（美比哒）等第二代可联想成还珠格格。

诊 断 学

肺的下界
锁中六，
腋中八；
肩胛十肋查。
胸膜下界相应向下错两个肋间。
（今年北大医学部硕士研究生入学考试《诊断学》填空题3分）

通气/血流比值记忆
血液（河水），
进入肺泡的氧气（人），
血液中的红细胞（载人的船）。
通气/血流比值加大时——即氧气多，血流相对少，喻为：“水枯船舶少，来人渡不完”。就是说要乘船的人（氧气）多，河水（血流）枯船（红细胞）少，就不能全部到达目的地，不能执行正常的生理功能，像肺循环障碍。
通气/血流比值减小时——即意味着通气不足，而血流相对有余，喻为：“水涨船舶多，人少船空载”。同样不能执行正常的生理功能，可见于大叶性肺炎、肺实变等。

心原性水肿和肾原性水肿的鉴别
心足肾眼颜，肾快心原慢。
心坚少移动，软移是肾原。
蛋白血管尿，肾高眼底变。
心肝大杂音，静压往高变。
第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。”肾高”的”高”指高血压,”心肝大”指心大和肝大。

各热型及常见疾病
败风驰化脓肺结，[败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核]
只身使节不规则。[支气管肺炎,渗出性胸膜炎,风湿热,结核病,不规则热]
大寒稽疾盂间歇，[大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热]
[疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热]
布菌波状皆高热。[布鲁菌病，波状热][以上热型都是指高热]
百凤持花弄飞结，只身使节不规则。大汗积极雨间歇，步军薄装皆高热。

咯血与呕血的鉴别
呼心咯，呕消化，
呕伴胃液和残渣。
喉痒胸闷呕先咳，
血中伴痰泡沫化。
上腹不适先恶呕，
咯有血痰呕无它。
咯碱呕酸有黑便，
咯便除非痰咽下。
呕血发暗咯鲜红，
呕咯方式个不同。

关于心电轴
尖朝天，不偏；
尖对口，朝右偏；
口对口，向左走；
口朝天，重右偏！
（以上的图形变化是从第1，3导联的主波方向来判断）具体的度数要算正负的代数和查心电图医生专门的图表！

钾离子对心电图的影响之简单记忆
我们可以将T波看成是钾离子的TENT(帐篷)，血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高。

外 科 学

乳房的淋巴回流
外中入胸肌，
上入尖锁上，
二者皆属腋。
内侧胸骨旁，
吻合入对侧。
内下入膈上，
吻合腹前上膈下，
联通肝上面。
深入胸肌间或尖，
前者又称Rotter结。

烧伤病人早期胃肠道营养
少食多餐，
先流后干，
早期高脂，
逐渐增糖，
蛋白量宽.

烧伤补液
先快后慢，
先盐后糖，
先晶后碱，
见尿补钾，
适时补碱。

烧伤新九分法
头颈面333（9%*1）；
手臂肱567（9%*2）；
躯干会阴27（9%*3）；
臀为5足为7，
小腿大腿13，21（9%*5+1%）。

手的皮肤管理
手掌正中三指半，剩尺神经一指半，
手背挠尺各一半，正中占去三指尖半。

肱骨髁上骨折
肱髁上折多儿童，伸屈两型前者众。
后上前下斜折线，尺挠侧偏两端重。
侧观肘部呈靴形，但与肘脱实不同。
牵引反旋再横挤，端提屈肘骨合拢。
屈肘固定三四周，末端血运防不通。
屈型移位侧观反，手法复位亦不同。

休克可以概括为
“三字四环节五衰竭”
三字——缩,扩,凝，即:微血管收缩,微血管扩张,弥散性血管内凝血。
四环节——即：休克发生的原因、发病机理、病理变化及其转归。
五衰竭——即：急性呼衰、心衰、肾衰、脑衰、肝衰。

解 剖 学

12对脑神经
一嗅二视三动眼，
四划五叉六外展，
七面八听九舌咽，
迷走及副舌下全。
（最后一句改为“迷副舌下神经全”，背起来更舒服，你们说呢？）

股静脉（V）、股动脉（A）和股神经（N）
在股三角内的排列正好构成van（行李车）这个英语单词

连接椎骨的韧带
主要有五种，其中长韧带有三条（棘上韧带、前纵韧带和后纵韧带），短韧带有两条（黄韧带和棘间韧带），可概括为“三长两短”

眼球的结构
一孔（瞳孔）、二体（晶状体、玻璃体）、三层膜（外膜、中膜、内膜）

8块腕骨
舟月三角豆，大小头状钩。

腹主动脉的分支
肾上中肾动加睾丸[女性为卵巢动脉]，肠上肠下腹腔干。

进出入肺门的主要结构
（肺动脉——动，肺静脉——静和支气管——支）的排列：从前到后（左右肺根相同）是肺静脉，肺动脉、支气管，从上到下左肺根是肺动脉，支气管，肺静脉，右肺根是支气管，肺动脉、肺静脉。由于自前向后及从上往下排列不同，记起来易颠倒出错。
假设一个姓秦的同志，叫“秦同志”（静、动、支———便是左右肺根从前往后排列顺序）；英语称“Ｃｏｍｒａｄｅ Ｑｉｎ”（同志秦———动、支、静，即自上到下左肺根的排列顺序），最后用倒念（志同秦———支、动、静，右肺根从上往下排列顺序）。
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1. 运动系统

全身骨
全身骨头虽难记，抓住要点就容易；
头颅躯干加四肢，二百零六分开记；
脑面颅骨二十三，躯干总共五十一；
四肢一百二十六，全身骨头基本齐；
还有六块体积小，藏在中耳鼓室里。

各部椎骨特点
椎骨外形不规范，各有特点记心间；
颈椎体小棘发叉，横突有孔很明显；
胸椎两侧有肋凹，棘突迭瓦下斜尖；
腰椎特点体积大，棘突后伸宽双扁。

胸骨歌诀
胸骨形似一把剑，上柄中体下刀尖；
柄体交界胸骨角，平对二肋是特点。

颅骨歌诀
颅骨二十三块整，脑面颅骨要分清；
脑颅八块围颅腔，腔内藏脑很适应；
额枕筛蝶各一块，成对有二颞和顶；
面颅十五居前下，上颌位居正当中；
上方鼻骨各一对，两侧颧骨连颧弓；
后腭内甲各一块，犁骨膈于鼻腔中；
下颌舌骨各一块，全部颅骨均有名。

鼻旁窦歌诀
鼻旁窦骨内藏，都有开口通鼻腔；
内含空气减额重，发音共鸣如音箱；
上颌窦腔最为大，开口较高引不畅；
各窦名称要熟记，开口位置莫遗忘；
病人有了鼻窦炎，请你诊断心不慌。

脊柱的韧带歌诀
脊柱韧带，三长两短；
腰椎穿刺，棘上棘间；
再透黄韧，进入椎管。

脊柱形态歌诀
前观脊柱有特点，上细下粗尾部尖；
粗粗细细有道理，承受压力密相关；
翻过脊柱后面观，棘突连成一条线；
颈短胸斜腰平伸，大椎棘突有特点；
前后观过侧面观，四个弯曲很明显；
胸骶弯曲凸向后，颈腰二曲凸向前；
身体直立减震荡，线条大方又美观。

胸廓歌诀
胸廓形似小鸟笼，上窄下宽扁锥形；
上口狭小前下斜，下口封隔分腹胸；
容纳保护心肝肺，吸气下降呼气升；
各经随着年龄变，肋间增宽有毛病。

肩关节歌诀
肩关节有特点，肱骨头大盂较浅；
运动灵活欠稳固；脱位最易向下前。

肘关节歌诀
肘关节很特殊，一个囊内包三组；
肱桡肱尺桡尺近，桡环韧带尺桡付；
屈肘三角伸直线，脱位改变能查出。

手腕骨歌诀
舟月三角豆，大小头钩骨；
摔跤若易折，先查舟月骨；
掌骨底体头，指骨近中远。

膝关节歌诀
膝关节最复杂，全身关节它最大；
内含两块半月板，前后韧带相交叉；
下肢运动很重要，能屈能伸实可夸。

跗骨歌诀
一二三楔骰内舟，上距下跟后出头。

颅底内面歌诀
内观颅底结构多，分为前中后颅窝；
高高低低象阶梯，从前向后依次说；
前窝中部有筛板，鸡冠下对鼻中隔；
筛板有孔眶坂薄，颅部外伤易骨折；
眼窝出现瘀血斑，“血脊”①鼻漏莫堵塞；
中窝中部有蝶鞍，上面有个垂体窝；
窝内容纳脑垂体，颈动脉沟两侧过；
两侧孔裂共六对，位置对称莫记错；
蝶鞍前方有“两个”②，都与眼眶连通着；
卵圆棘孔加破裂，蝶鞍两侧各一个；
中窝易折有特点，血脊耳漏破鼓膜；
岩部后为颅后窝，枕骨大孔很清楚；
大孔外侧有三洞，门孔加管各一个；
枕内隆凸两侧看，横连“乙”③状象条河。
注：①血液和脑脊液。
②指视神经孔眶上裂。
③乙状窦沟。

新生儿颅骨歌诀
新生儿颅骨有特点，头大脸小颊饱满；
额顶骨间有前囟，闭合约在一岁半；
哭闹生病细观察，高低变化很明显。

膈肌歌诀
膈肌圆圆顶臌隆，上下分隔腹和胸；
收缩下降胁吸气，舒张呼气向上升；
腱①肌②三个孔，想想各有谁贯通？
注：①腱：膈肌中心腱。
②肌：膈周围部为肌质。

2.消化系统

咽歌诀
咽部分三鼻口喉，前壁开口气食流；
上通鼓室下通喉，吞咽闭气不用愁。

食管与胃歌诀
食管三段颈胸腹，三个狭窄要记住；
胃居剑下左上腹，二门二弯又三部；
贲门幽门大小弯，胃底胃体幽门部；
小弯胃窦易溃疡，及时诊断莫延误。

小肠歌诀
小肠弯又长，盘曲在腹腔；
上段十二指，中下空回肠；
全长约五米，空回二三量。

十二指肠歌诀
四部上降下和升，右包胰头“Ｃ”字型；
降部后内有乳头，胆总胰管同开口。

大肠歌诀
大肠四周围成框，空肠回肠框内藏；
结肠袋带肠脂垂，三大特点记心上；
盲肠位居右髂窝，阑尾根部连于盲；
麦兰二氏两个点，升横降乙接直肠。

阑尾歌诀
阑尾末端不固定，回肠前后下也行；
盲肠后下较常见，三带集中阑尾根。

肝歌诀
肝为消化腺，位于膈下面；
其内三管系，胆汁产其间。
若问最高点，五肋锁中线。

肝下面“Ｈ”沟歌诀
右后下腔前胆囊，左后静脉前肝园；
横为肝门交通口，动脉神经肝管穿；
下面分为四个叶，左右方叶和尾状。

胰腺歌诀
胰腺头致体尾连，颜色灰红质地软；
正付胰管通胰头，内外分泌功能全。

3.呼吸系统

外鼻歌诀
外鼻尤如锥体形，根背尖下二只孔；
呼吸困难细观察，两侧鼻翼会扇动；
鼻根鼻背居上部，脂肪较少皮薄松；
鼻尖鼻翼多皮脂，酒渣鼻子樱桃红。

鼻腔外侧壁开口歌诀
泪管开口在最下，鼻涕一把泪一把；
中道额窦上颌窦，筛窦前群莫丢下；
筛窦后群上鼻道，蝶窦隐窝只有它。

喉歌诀
甲环软骨杓会厌，喉结向胶标志显；
环甲环杓两关节，两组喉肌功能全；
喉腔分为前中下，粘膜与咽相续连；
中腔最窄下腔松，水肿阻塞很危险；
环甲韧带掌握准，及时切开莫迟延。

会厌软骨歌诀
会厌软骨树叶状，防止食物入喉腔；
进食切莫谈和笑，误入气管可遭殃。

支气管歌诀
主支气管左和右，各有特点要记住；
左支细长右粗短，异物坠落多入右。

4.泌尿系统

肾形态与位置歌诀
形如蚕豆表面平，脊柱旁列八字形；
被膜肾蒂腹内压，相邻器管都固定；
左肾上平胸十一，右低半椎十二中；
肾门约对一腰椎，病变肾区扣压疼。

肾窦歌诀
肾门向内有间房，多种结构里面藏；
动静肾盂大小盏，淋巴神经和脂肪。

肾被膜歌诀
纤维衬衣脂肪袄，筋膜外罩厚又牢。
肾血液循环歌诀
肾血循环特点三，管粗压高快循环；
入球短粗出球细，滤出原尿不困难；
两级毛细血管网，先滤后吸多完善。

输尿管歌诀
输尿管细又长，上起肾盂下连膀；
三外狭窄要记住，起始越髂穿膀胱；
结石下降易滞留，请君快喝排石汤。

膀胱歌诀
外观膀胱锥体形，顶尖底大体臌隆；
内面三角有特点，结核肿瘤好发生。

尿道歌诀
男性尿道长狭弯，女性尿道短直宽。

5.生殖系统

男性尿道歌诀
男性尿道有特点，耻骨前下二个弯；
耻骨前曲可消失，耻骨下曲不改变；
尿道膜部内外口，三个狭窄有危险；
结石下降易滞留，导尿插管莫戳穿。

睾丸与卵巢歌诀
睾丸外形扁椭圆，两端两面两个缘；
分泌激素维性征，产精产卵子孙延。

附件歌诀
卵巢输卵管，二者称附件；
若有罹患时，两者皆受难。

前列腺歌诀
前列腺居膀胱下，形态重要粟子大；
五个分叶围尿道，前后左右中叶峡；
老年男性排尿难，首先把它来检查；
直肠前壁仔细摸，前列腺沟有变化。

子宫歌诀
前膀胱后直肠，子宫位于正中央；
倒置梨形盆中央，前倾前屈是正常；
上下三部底体颈，梭形颈管三角腔；
上通卵管下阴道，卵管卵巢列两旁

6.脉管系统

心、位置歌诀
心居胸腔纵隔间，三分之二在左边；
心内注射药物时，胸骨左缘四肋间。

心脏的结构歌诀
一套房子十一个门，迎来送去不停神；
请你猜猜它是啥，每间房子几个门？

颈外动脉歌诀
甲上舌与面，耳后在枕前；
颌颞两终支，七支要记全。

腹主动脉歌诀
膈下腹腔十二胸，肠与肾上腰一生；
肾与精索平腰二，肠系膜下腰三平。

掌动脉弓歌诀
尺桡吻合两个弓，各弓组成要记清；
浅弓尺终桡掌浅，深弓尺深连桡终。

四肢浅静脉歌诀
桡头尺贵肘正中，采血输液经常用；
危急抢救剖大隐，内踝前方要记清；
大隐入股隐裂孔，属支名称有五个；
腹部旋髂和****，还有股内股外侧。

门静脉引流器官歌诀
食管腹段大小肠，胃脾胰腺和胆囊。

淋巴干歌诀
淋巴系统九大干，三三见九极好算；
乳糜池处有三条，左右腰干和肠干；
支纵锁下加颈干，静脉角处两侧同。

胸导管歌诀
胸导管是重点，乳糜池起腰一前；
上穿动脉裂孔后，行于胸主奇静间；
最后注入左静角，收集淋巴六大干。

毛细血管歌诀
广泛分布组织间，动脉静脉两端连；
内皮细胞构管壁，薄层基膜包外边；
组织细胞相连接，物质交换很方便。
伴行毛细血管组织学鉴别歌诀
切片之上看血管，动脉特点最明显；
静脉壁薄管腔大，动脉壁厚小而圆。

7.感觉器

眼球壁歌诀
球壁三层内中外，角膜透明巩膜白；
中膜棕黑富血管，名称又分虹睫脉；
内膜又叫视网膜，组织结构层次多；
锥杆双极节细胞，视锥强光视杆弱。

房水歌诀
房水来自睫状突，后房前房必经路；
前房角入静脉窦，稳压折光养眼球。

屈光系统歌诀
屈光系统有四个，角膜房水晶状玻；
视远晶薄小带紧，看近晶厚睫肌缩。

眼底歌诀
颜色桔红真鲜艳，乳头中凹像圆盘；
血管由此分支走，动静比例二比三；
乳头缺乏视细胞，正常生理是盲点；
乳头颞侧三点五，视觉灵敏在黄斑。

鼓室歌诀
中耳鼓室六个壁，名称结构要牢记；
前后上下外内侧，按照顺序记仔细；
咽管孔窦鼓室盖，骨板鼓膜内侧迷；
中耳炎症互蔓延，即早治疗莫大意。

内耳歌诀
内耳迷路藏颞岩，耳蜗前庭半规管；
听觉耳蜗螺旋器，前庭直线半规旋。

8.神经系统

脊髓末端位置歌诀
脊髓何处定末端，男一女二小儿三；
终池底部对骶二，终丝尾骨背侧攀。

脊髓歌诀
柱状两臌大，下部是圆锥；
沟内前后根，向下成马尾。

脊髓横切面歌诀
白质包外灰居中，灰质断面似蝶形；
前角运动后感觉，侧角交感在腰胸；
前侧后索传导束，联络颈节上下行；
后索薄楔内外位，深感精触较固定；
前侧索内上下全，冷热触压和运动。

脊髓节与椎骨对应关系歌诀
颈节一四相齐，颈五胸四节高一；
下胸高三中高二，腰节平胸十十一；
骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。

脑干连脑神经根歌诀
中脑连三四，桥脑五至八；
九至十二对，要在延髓查。

四叠体及膝状体歌诀
上视、下听、外视、内听；
视听反射，务必记清。

内囊歌诀
内囊并非一个囊，交通枢纽恰称当；
豆尾与丘之间是，投射纤维聚多方；
水平切面拐角形，前后二脚膝中央。

正中神经歌诀
正中神经属臂丛，掌长肌腱外侧行；
此处浅表损伤，鱼际萎缩“猿爪”样。

手部神经分布歌诀
手掌正中三指半，剩下尺侧一指半；
手背桡尺各一半，正中侵占三指半。

肋间神经分布歌诀
二平胸骨四乳头，六对大约到剑突；
八对斜行肋弓下，十对脐轮水平处；
十二内下走得远，分布两列腹股沟。

前臂肌神经支配歌诀
桡神经不难记，全部伸肌肱桡肌；
尺神经也简单，前壁屈肌一块半；
名为尺侧腕屈肌，屈指深面尺则半；
其余正中神经管。

内质脊髓束歌诀
上下两级神经元，皮质兴奋向下传；
经过内囊后脚处，锥体下部多越边；
下行脊髓侧前索，终止前角神经元；
交叉前伤瘫对侧，交叉后伤瘫同边；
上损硬瘫下损软，定位诊断并不难。

脑神经名称歌诀
一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；
七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。

脑神经性质歌诀
一二八对性质感，运动舌付动滑展；
舌咽迷走三叉面，感觉运动混合全。

脑神经出入颅部位歌诀
视管有视嗅筛板孔，眶上裂内眼滑展动；
静脉孔中咽迷付通，面听内耳舌下管行；
还有上颌圆下颌卵，也要记清。

脑神经连脑歌诀
一嗅额下嗅球中，二视离球间脑通；
脚间窝内三动眼，下丘下方滑车行；
桥腹两侧连三叉，桥延沟内展面听；
橄榄后沟上至下，舌咽迷走副神经；
锥体橄榄之间处，舌下神经看得清。

交感神经功能歌诀
怒发冲冠，瞪大双眼；
心跳加快，呼吸大喘；
胃肠蠕动慢，大便小便免；
骨脏血管收缩，舒骨骼肌血管；
全身出汗唾液粘，力量来自肝糖元；
孕妇过兴奋，宫缩易流产。

舌的味觉及神经分布歌诀
舌根苦、舌尖甜、舌背两侧尝酸咸；
面体尖、根舌咽、三叉神经管一般。

法乐氏四联症歌诀
肺动脉窄，主动脉跨，
膜部缺损，右心室大。

盆底筋膜与肌肉歌诀
盆底筋膜一支歌，两隔两隙一支歌；
尿生殖隔与盆隔，深浅二隙坐直窝。
肌肉一块膜两块，尿隔盆隔前后方。
尿隔上下夹深横，盆隔上下夹提

消化系统诊断公式
共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐
2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）
3.消化性溃疡病
胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便
十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便
消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体
4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史
5.细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重
6.溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效
治疗：柳氮磺吡啶（SASP）
7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测
急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低
出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT
一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶
8.幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音
9.肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）
10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐
11.胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影
12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征
13.急腹症
（1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高
（2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）
病因：机械性和动力性
血运：单纯性和绞窄性
程度：完全性和不完全性
部位：高位和低位
（3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体
（4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素
（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物
（6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物
14.消化系统肿瘤
（1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大
（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）
（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位
（4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形
（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒
（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块
15.肛门、直肠良性病变
（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块
（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物
（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口
16.腹部闭合性损伤
肾损伤=腰部损伤＋血尿
肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音
脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血
肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体
17.腹外疝（斜疝）=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊

消化系统疾病进一步检查

1.胃镜、结肠镜、直肠镜
2.消化道造影
3.腹部B超、CT
4.立位腹平片
5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查
6.HP检测
7.腹腔穿刺
8.淋巴结活检或肝活检（病例监测）
9.实验室检查：
（1）血尿淀粉酶
（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原
（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等

消化系统治疗原则

一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导
二、病因治疗
（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素
（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克
（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压
（4）维持水电解质酸碱平衡
三、对症治疗
四、手术：切除或修补
五、肿瘤：1）手术治疗
2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗

呼吸系统疾病诊断公式

1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热
2.肺炎
（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰
（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞
（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效
（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）
（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影
3.结核病
（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效
（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）
（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）
（4）肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）
（5）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）
（6）肾结核=结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏
4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血
5.COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%
6.肺脓肿=脓臭痰＋高热＋X线片/CT显示液平
7.肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺
8.肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏扩大
演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病
9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史
10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标
I型：PaO2<60mmHg PaCO2正常-重症肺炎诱发
II型：PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发
11.胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失
（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影
（3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音

呼吸系统疾病检查项目

1.胸部X片、胸部CT
2.PPD、血沉
3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌
4.肺功能
5.肝肾功能
6.血气分析
7.纤维支气管镜
8.痰液脱落细胞检测
9.淋巴结活检
10.血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则

1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧
2.对症治疗/药物治疗
（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药
（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程
（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物
（4）控制咯血：垂体后叶素
（5）解热、止咳、平喘、祛痰
（6）纠正酸碱平衡失调
3.肿瘤（肺癌）
（1）手术治疗
（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗

循环系统疾病诊断公式

1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛
（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移
（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高
V1-6广泛前壁心梗
V1-3前间壁心梗
V3-5局限前壁心梗
V5-6前侧壁心梗
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗
I、aVL高侧壁心梗
心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级：无肺部啰音和第三心音

II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)

IV级：心源性休克

2.高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）
1级 140-159或90-99 低于160/100
2级 160-179或100-109 低于180/110
3级 ≥180或≥110

危险程度分层
低危：1级。 改善生活方式。

中危：1级+2个因素； 2级不伴或低于2个因素。 药物治疗。

高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。 规则药物治疗。

极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。 尽快强化治疗。

3.心衰=左肺（循环）右体（循环）
左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）
右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大
心功能分级
I级 日常不受限
II级 活动轻度受限
III级 活动明显受限
IV级 休息时出现症状
左心衰＋右心衰=全心衰
4.心律失常：
（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/分）
（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波
（4）其他：见第三站心电图学部分
5.心脏瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音
（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导
（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导
（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Durozicz征）

主要瓣膜 杂音出现时期 开关瓣 杂音性质
二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样

二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样

主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样

主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样

6.休克体征=P↑＋Bp↓＋脉搏细速＋四肢发凉
（1）失血性休休克体征＋出血
（2）心源性休克=休克体征＋左心衰

心血管系统进一步检查

1.心电图、动态心电图
2.超声心动图
3.胸部X线
4.眼底检查（高血压）、放射性核素
5.心肌酶谱
6.血气分析
7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能
8.心导管
9.冠脉造影
10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）

心血管系统治疗原则

1.一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动），检测，护理
2.高血压：
（1）利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素II受体阻滞剂
（2）控制合并症。如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病
3.冠心病：
对症治疗：控制心律失常，改善心功能，心梗II预防
溶栓或介入治疗
控制休克，纠正心衰
抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素
4.房颤：
药物复律，选用胺碘酮
减慢心室率，选用西地兰
5.心衰：
利尿、ACEI、B受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地辛高、西地兰。非洋地黄类：多巴胺、米力农）、心脏起搏器
6.瓣膜病：
病因治疗、瓣膜置换等

泌尿系统疾病诊断公式

1.肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿＋青少年＋链球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血压
2.尿路感染
（1）肾盂肾炎=女性＋腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型
（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高
（3）下尿路感染=已婚女性＋发热＋膀胱刺激征
3.肾结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋B超或X线
4.输尿管结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋X线检查
5.肾癌=老年人＋（无痛性）肉眼血尿
6.肾衰=多年肾炎病史＋血尿蛋白尿高血压＋血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）升高
7.前列腺增生=老年人＋尿频＋进行性排尿困难

泌尿系统疾病进一步检查

1.腹部B超、平片
2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析
3.肾盂造影
4.穿刺活检
5.妇科检查
6.血肌酐、肾小球滤过率
7.肾功能
8.放射性核素肾图
9.膀胱镜

泌尿系统治疗原则

1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食
2.对症治疗
（1）抗感染
（2）利尿降压
（3）透析
（4）纠正水电解质酸碱失调
3.外科治疗：手术切除或切开
4.肿瘤（肾癌）
5.血液透析治疗

1.甲亢=心悸＋眼突（眼胀）＋情绪激动＋多汗＋甲状腺肿大
检查：T3/T4/TSH 131I 甲状腺核素
2.甲状腺肿瘤=甲状腺肿物＋B超结节
3.糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT
（1）1型糖尿病=三多一少＋发病急＋青少年＋烂苹果味
（2）2型糖尿病=中老年＋发病慢＋不易出现酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限
检查：果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白
一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测、预防并发症
药物治疗：
促泌剂，磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想
双胍类-肥胖者
胰岛素-1型和2型并发症
a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高

血液系统疾病诊断公式

1.白血病=发热＋出血倾向＋胸骨压痛＋全血细胞减少
2.再生障碍性贫血=贫血貌＋出血倾向＋三系减少
3.自身免疫性溶血性贫血=贫血貌＋Coombs（抗人球蛋白实验）阳性＋脾大
4.缺铁性贫血=血清铁下降＋贫血貌（皮肤黏膜苍白）＋女性月经过多或消化系统肿瘤
5.特发性血小板减少紫癜=女性＋出血倾向＋血小板降低（小于100-109），红白细胞计数正常
6.DIC=多部位出血＋PT延长＋3P试验阳性

血液系统疾病进一步检查

1.骨髓穿刺检查
2.细胞形态学检查
3.肝肾功能、腹部B超
4.血常规

血液系统疾病治疗

一般治疗：休息，控制感染，选用广谱抗生素
白血病：化疗＋骨髓移植
化疗：
急性白血病，急淋-DVLP方案
（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）
急非淋-DA方案
（柔红霉素、阿糖胞苷）
早幼粒-维甲酸
慢性白血病
自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除
TTP：糖皮质激素，脾切除
再障：雄激素，免疫制剂，骨髓移植
贫血：补充铁剂＋VC，手术前贫血严重可输注红细胞

系统性红斑狼疮=女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎＋ANA阳性
风湿性关节炎=单发＋大关节
类风湿性关节炎=中老年女性＋对称性小关节＋RF阳性
化脓性关节炎=青少年＋高热
骨性关节炎=骨擦音/骨擦感＋活动后加重，休息后疼痛缓解

中毒诊断公式

一氧化碳中毒=煤火炉＋樱桃红＋COHB增高
有机磷中毒=农药接触史＋瞳孔针尖样改变＋大蒜味＋肺部听诊湿啰音＋胆碱酯酶活力降低

脑血管疾病诊断公式

1.脑出血=老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍＋定位体征
2.脑血栓=安静状态发病（冠心病、高脂血症）
3.脑栓塞=发病急＋心脏栓子（亚急性心内膜炎）
肺栓塞=呼吸困难＋胸痛＋咯血，下肢栓子（下肢静脉曲张/下肢坏疽）
4.蛛网膜下腔出血=发病急＋脑膜刺激征＋CT
5.脑梗死=高血压病史＋偏瘫＋CT未见病灶

脑膜炎诊断公式

结脑=脑膜刺激征＋结合症状（低热盗汗）
病脑=脑膜刺激征＋病毒感染（发热）
化脑=脑膜刺激征＋化脓（高热）
流脑=脑膜刺激征＋冬春季节＋皮肤黏膜瘀点淤斑
乙脑=脑膜刺激征＋呼吸衰竭＋夏秋季节

颅脑损伤性疾病诊断公式

1.脑震荡=短暂意识丧失（昏迷时间几分钟）＋逆行性遗忘
2.急性硬膜外血肿=脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT梭形血肿
3.硬膜下血肿=持续性昏迷
4.脑疝=瞳孔散大＋心跳呼吸骤停

传染性疾病诊断公式

1.甲肝=发热＋黄疸＋HAV（＋）＋粪口传播
2.乙肝=发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播
3.丙肝=发热＋黄疸＋HCV（＋）＋血液传播
4.艾滋病=接触史＋发热＋消瘦＋HIV（＋）

妇科疾病诊断公式

1.异位妊娠=停经史＋剧烈腹痛＋腹部包块＋阴道出血＋宫颈举痛
2.卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛＋肿物＋无休克无贫血，HCG（-），无停经及阴道流血史
3.急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）＋发热＋阴道分泌物增多
4.宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血＋菜花样赘生物（Ib期局限于宫颈，Ib1期经线<=4cm）
5.卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦
6.子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌

儿科疾病诊断公式

1.婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）
=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热
脱水分度（1）轻度：
（2）中度：泪少尿少四肢凉
（3）重度：无尿肢冷血压降
脱水性质：血清钠水平 130-150
诊断：1.轮转病毒肠炎（重型/轻型）
2.重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水
3.其他，如代谢性酸中毒等

补液治疗：
1.原则：
2.第一天补液总量、速度和种类
（1）总量
（2）速度
（3）种类
3.第二天补液
4.药物治疗：控制感染，保护肠粘膜

2.小儿常见发疹性疾病
（1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑
（2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛
（3）急诊=突起高热+热退后出疹
（4）风疹=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布
（5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集
3.营养性维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、O型腿）+血清钙+血磷低

四肢骨折和大关节脱位诊断公式
骨折专有体征：反常活动/骨擦感/畸形

1.肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍
2.肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕
3.肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛
4.桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺样
5.桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢
6.髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形
7.肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性
8.股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移
+Pauwels角

软组织急性化脓性感染=红肿热痛

1.痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口
2.皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓
3.丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发
4.急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛

乳房疾病诊断公式

1.急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高
急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成
2.乳房囊性增生症=周期性乳房肿胀+扪及肿块+劳累后加重
3.乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大
治疗原则:
1.一般治疗：休息、营养、保健等
2.对症治疗/药物治疗/病因治疗
3.手术治疗
4.肿瘤治疗